결재	담당	팀장	부장	관장

청소년방과후아카데미

지원신청서

							NO
							※ 작성하지 마시오

▣ 청소년 신상
이 름
사 진		생년월일					성 별					혈 액 형
		주 소		- )
		전화번호					핸 드 폰				종 교
		E-mail								지원형태
학 교				학년ㆍ반						담임교사
건 강 상 태				병 력		유 ․ 무	키			몸 무 게
특 이 사 항
(청소년방과후아카데미 신청 동기)
▣ 보호자 신상
성 명					신청자와의 관계					연 락 처
E-mail					직 업					근 무 지
구비서류	일반형		보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
	지원형		기초생활 수급권자확인서 (일시적 파산이나 실직 확인서 등 저소득 가정임을 증빙할 수 있는 서류) 추천서, 보호자 동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
위의 본인은 청소년방과후아카데미에 지원을 신청합니다. 년 월 일 신 청 자 : (인) 보 호 자 : (인) 부산광역시양정청소년수련관 귀하

방카 - 17(REV.1)

부산광역시양정청소년수련관 청소년방과후아카데미

보 호 자 동 의 서

-----

학교    학년    반    번

---

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 양정청소년수련관에서 실시하고 있는 청소년방과후아카데미 입학을 동의하며 다음과 같은 내용을 준수하겠습니다.

- 다      음 -

1. 청소년에게 청소년방과후아카데미의 규칙을 준수하도록 교육 하겠습니다.

2. 청소년방과후아카데미에서 발송하는 가정통신문을 반드시 확인하겠습니다.

3. 청소년방과후아카데미에서 실시하는 간담회, 상담, 교육 및 기타 행사에 적극적으로 참여하겠습니다.

4. 청소년방과후아카데미 교육과 청소년에게 대해 관심을 갖겠습니다.

5. 청소년의 지속적인 문제 발생 시 방과후아카데미 운영규정에 따라 퇴소조치 할 수     있습니다.

년   월   일

보호자 성명 :             (인)

연락처 전화 :

방카 - 19(REV.1)

부산광역시양정청소년수련관 청소년방과후아카데미

청소년방과후아카데미 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 청소년방과후아카데미 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 활동사진, 활동작품 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집,현황관리,연계사업,면담, 작품관리 등)	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	최소3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	최소3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

□ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	최소3년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예,  아니오)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

방카 - 19(REV.1)

부산광역시양정청소년수련관 청소년방과후아카데미

초기면담기록지

성명(청소년)

성별

전화번호/비상연락처

내  담  자

□부  □모  □학교교사  □조부  □조모  □기타(                )

면 담 방 법

□가정방문  □기관방문  □학교방문  □기타(                    )

청소년 거주지

가정환경

경제상황

□수급권  □조건부 수급권  □차상위계층   □일반 □기타(              )

가족구조

□1세대 가족(□부부가구 □독신가구 □소년소녀가장 □독거노인세대)

□2세대 가족(□부모-자녀가구 □혼합가구 □편부세대 □편모세대 □노손세대)

□3세대 이상 가족

양육주체

□양부모 □한부모(부,모) □조부모(부,모) □기타(                   )

가정문제

□부모이혼 □폭력 □가족구성원간 문제 □약물 □기타(               )

주거환경

□양호 □보통 □열악 □기타(                              )

관련 교육

중복

수혜여부

구분	참여유무	기관명	프로그램명	참여기간	비고
공공기관
복지시설
종교기관
기 타

1. 공공기관(국․공․사립 학교에서 하는 방과후 학교)

2. 복지서설(지역사회 복지과, 지역아동센터, 보육시설)

3. 종교기관(기독교,불교,카톨릭,기타)

4. 기타 (자원봉사자에 의한 교육, 대학생 멘토링 제도 참여

경제상태

수입

생계

보조비

□무  □유(   만원)

기타지원

□무  □유(   만원)

결연

후원금

□무  □유(   만원)

비공식지원

□무  □유(   만원)

주요

수입원

채무

□무

□유

주거

□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대

□ 기타(                      )

주거

형태

방(1개, 2개, 3개, 4개, 5개 이상), 화장실(공용, 개인),

보일러(가스, 석유, 연탄), 층수(지하, 반지하, 지상)

건강상태	키		cm		몸무게	kg			혈액형
	건강상태		□양호 □보통 □보통이하				체 형		□표준 □비만 □허약
	아래의 문항 중 해당사항에 V표시 하세요.
	□감기에 잘 걸린다 □배탈이 자주 난다 □기관지가 약한다 □편도선이 자주 붓는다 □자주 머리가 아프다 □자주 어지럽다. □코피가 자주난다 □알레르기 증세가 있다 □쉽게 피로감을 느낀다. □차멀미가 심하다 □생리통이 심하다(여학생) □자주 변비에 걸린다 □금방 숨이 찬다 □기침을 자주 한다
	*청소년이 가지고 있는 건강상의 유의점이 있다면 적어주세요.
발달특성	학습수준			□상 □중 □하
	교우관계			□좋다 □보통 □좋지 않다				따돌림 당한 적이 있다			□예 □아니오
	정서 수준	자아존중감			□높다 □보통 □낮다
		스트레스			□높다 □보통 □낮다
		공격성			□높다 □보통 □낮다
		우울성			□높다 □보통 □낮다
		위축성			□높다 □보통 □낮다

방카 - 37(REV.0)

부산광역시양정청소년수련관 청소년방과후아카데미

귀 가 지 원 동 의 서

--------

성 명 :

위 청소년의 보호자로서 부산광역시양정청소년수련관에서 실시하고 있는 귀가지원과

관련하여 아래와 같은 사항에 동의합니다.

- 다      음 -

1. 차량 이동 노선으로 인해 집앞까지 귀가지원이 불가능할 경우 차량 하차 후

청소년의 도보 이동이 발생할 수 있음을 동의합니다.

2. 귀가차량 하차 및 도보 귀가 시 담당자의 문자 발송이 된 이후 청소년의 귀가

사항에 대해 보호자가 확인을 하겠습니다.

3. 담당자의 귀가 확인 문자 발송 후 보호자의 동의하에 청소년의 개인적인 일정이

발생할 경우 보호자가 확인을 하겠습니다.

4. 3번 사항과 관련하여 발생되는 상황에 대해 책임을 지도록 하겠습니다.

20   년   월   일

보호자 성명 :             (인)

연락처 전화 :

부산광역시양정청소년수련관 양정청소년방과후아카데미

청소년 관리기록부

▣ 인적사항 및 기본정보
성 명
사 진	생년월일							성 별
	이 메 일							혈 액 형
	연 락 처							핸 드 폰
	주 소	- )
	가정상태	□일반 □편모 □편부 □조부모 □소년소녀가장 □기타
비 상 연 락 처	보 호 자
	친 인 척
학 교		학년ㆍ반						담임교사
가 족 사 항	성 명	관 계	연락처				직 업			동거여부		비 고
보 호 형 태	□기초생활수급권자 □중식지원자 □학비지원자 □일반
주 거 사 항	주거형태	□자가 □전세 □월세 □기타
청 소 년 기 본 정 보	건강상태	질병유무		□ 있음 □ 없음
		질병내용
	청소년의 장래희망					보호자의 장래희망
	학교성적	□ 상 □ 중 □ 하
비 고